Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) No. 36 Tahun 2025 tentang “Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan”

POJK 36 Tahun 2025 adalah peraturan yang diterbitkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) yang mengatur tentang “Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan”. Peraturan ini bertujuan memperkuat tata kelola, manajemen risiko, perlindungan Peserta/Pemegang Polis, serta keberlanjutan ekosistem asuransi kesehatan. Sehubungan dengan peraturan ini, Prudential Syariah melakukan penyesuaian pada beberapa ketentuan produk Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan.

Perubahan ini berdampak pada seluruh produk Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan yang memberikan manfaat penggantian Rawat Inap. Perubahan ini tidak berlaku untuk produk yang hanya memberikan manfaat berupa santunan (contoh: PRUMed Syariah). Apabila Anda memiliki Polis Asuransi  Kesehatan yang terdampak, Prudential Syariah akan menyampaikan informasi resmi mengenai perubahan pada Polis Anda melalui endorsemen Polis yang dikirimkan via email maupun pos (sesuai metode korespondensi yang Anda pilih).

Terdapat tiga perubahan utama, yaitu:

• Penyesuaian ketentuan pada fitur Deductible (Risiko Sendiri) yang bersifat opsional (kecuali pada produk PRUSehat Syariah) bagi produk yang memiliki fitur Deductible. Jika Anda saat ini tidak memilih maupun tidak berencana untuk memilih fitur Deductible, maka Polis atau Asuransi Tambahan Kesehatan Anda tidak terdampak atas perubahan ini;
• Penyesuaian ketentuan Masa Tunggu, termasuk periode pengecualian untuk Penyakit tertentu yang tercantum pada Pengecualian Polis; dan
• Penambahan definisi dan penjelasan tertentu pada Polis, termasuk mengenai Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ), BPJS Kesehatan, dan Keadaan Kahar.

Tanggal-tanggal penting yang perlu diperhatikan terkait penyesuaian pada ketentuan POJK 36 Tahun 2025 adalah sebagai berikut:

• Periode Transisi POJK 36 Tahun 2025 (1 Oktober 2026 hingga 30 November 2026)

1. Pada periode ini, pengajuan produk Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan yang memberikan manfaat penggantian Rawat Inap wajib menggunakan Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan (RIPLAY) Personal yang telah dilengkapi dengan sisipan informasi terkait perubahan POJK 36 Tahun 2025. Tujuannya adalah agar Anda memperoleh informasi mengenai perubahan yang akan mulai berlaku efektif pada 1 Desember 2026.
2. Pengiriman endorsemen terkait POJK 36 Tahun 2025 akan mulai dikirimkan kepada Peserta/Pemegang Polis existing (Polis dengan status In Force/IF).
3. Pada periode transisi, Polis atau Asuransi Tambahan Kesehatan baru akan diterbitkan disertai endorsemen terkait POJK 36 Tahun 2025. Namun demikian, perubahan yang diatur dalam endorsemen tersebut baru berlaku efektif sejak 1 Desember 2026.
4. Jika Anda melakukan pemulihan Polis:

1. Terdapat penambahan pernyataan persetujuan atas perubahan Polis yang mematuhi POJK 36 Tahun 2025 pada formulir pemulihan polis.
2. Anda juga akan menerima endorsemen POJK 36 Tahun 2025 sebagaimana berlaku bagi Peserta/Pemegang Polis existing.

• Periode Efektif POJK 36 Tahun 2025 (1 Desember 2026 dan Seterusnya)

1. Ketentuan POJK 36 Tahun 2025 mulai berlaku efektif.
2. Ringkasan Informasi Produk Personal telah disesuaikan untuk mematuhi ketentuan POJK 36 Tahun 2025.
3. Ringkasan Informasi Produk Umum dan Brosur akan disesuaikan untuk mematuhi ketentuan POJK 36 Tahun 2025.
4. Peserta/Pemegang Polis yang mengajukan Polis atau Asuransi Tambahan Kesehatan sebelum maupun setelah 1 Desember 2026, dengan tanggal terbit Polis atau tanggal mulai berlakunya Asuransi Tambahan Kesehatan sejak 1 Desember 2026, akan menerima Polis dan Ringkasan Informasi Produk Personal yang telah disesuaikan dengan ketentuan POJK 36 Tahun 2025.

Deductible (Risiko Sendiri) adalah sejumlah biaya yang wajib Anda bayar terlebih dahulu sebelum Prudential Syariah membayarkan biaya klaim, selama memenuhi ketentuan Polis. Fitur ini bersifat opsional (kecuali untuk PRUSehat). Perubahan mekanisme Deductible atas POJK 36 Tahun 2025 hanya berlaku bagi Anda yang memiliki fitur Deductible. Apabila Anda tidak memilih fitur Deductible, maka Polis Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan milik Anda tidak terdampak atas perubahan ini.

Sebelumnya, Deductible dikenakan setiap kali Rawat Inap. Sejak POJK 36 Tahun 2025 efektif berlaku, Deductible dihitung per Tahun Kepesertaan Asuransi (Tambahan) Kesehatan, dengan Deductible tahunan sebesar 1,5 kali Deductible per Rawat Inap yang berlaku sebelum POJK 36 Tahun 2025 efektif berlaku. Dengan demikian, Deductible tidak lagi berlaku untuk setiap Rawat Inap secara terpisah. Sebaliknya, jumlah Deductible yang telah Anda bayarkan akan diakumulasi dalam satu Tahun Polis hingga mencapai Deductible tahunan yang berlaku. Hal ini membantu Anda membatasi total biaya Risiko Sendiri apabila terjadi lebih dari satu kali Rawat Inap dalam tahun yang sama, sehingga pengeluaran kesehatan lebih mudah direncanakan.

Ilustrasi skema Deductible setelah dilakukan perubahan atas POJK 36 Tahun 2025 dapat dilihat pada gambar berikut:

Mengingat implementasi POJK 36 Tahun 2025 berlaku efektif serentak di Prudential Syariah pada tanggal 1 Desember 2026, yang belum tentu bertepatan dengan ulang tahun Polis Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan Anda, Prudential Syariah akan menerapkan Deductible secara prorata hingga ulang tahun Polis Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan milik Anda. Ketentuan Deductible prorata ini hanya berlaku pada tahun pertama sejak implementasi POJK 36 Tahun 2025. Setelah memasuki ulang tahun Polis Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan berikutnya, Deductible tahunan akan berlaku secara penuh. Perhitungan Deductible prorata menggunakan jumlah bulan Polis yang telah berjalan dalam tahun Polis tersebut. Perhitungan ini tidak didasarkan pada jumlah hari sejak tanggal Polis terbit atau tanggal ulang bulan Polis.

Ilustrasi Deductible prorata dapat dilihat pada gambar berikut:

Deductible tidak dikenakan untuk Rawat Inap dan Tindakan Bedah yang disebabkan oleh Kecelakaan, Keadaan Kahar (bencana alam yang ditetapkan resmi oleh Otoritas), serta Penyakit Kritis yang dinyatakan dalam Polis, yaitu Tindakan Bedah Bypass Pembuluh Darah Jantung (Coronary Artery Bypass Grafting), Gagal Ginjal (yang telah melakukan cuci darah dan transplantasi), dan Koma. Detail definisi penyakit yang dikecualikan dapat mengacu pada definisi yang tercantum dalam Polis.

Anda dapat mengetahui sisa limit Deductible manfaat Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan melalui PRUServices, dengan cara:

1. Pilih Nomor Polis
2. Lihat bagian “Manfaat”

Masa Tunggu dan Periode Pengecualian adalah jangka waktu di mana manfaat Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan belum berlaku bagi Peserta Yang Diasuransikan (sehingga dalam hal terjadi klaim pada periode ini, klaim tersebut tidak dapat dibayarkan), kecuali untuk manfaat Rawat Inap atau tindakan rawat jalan yang disebabkan oleh Kecelakaan atau keadaan darurat yang secara langsung diakibatkan oleh Keadaan Kahar.

Untuk penyakit tertentu, Periode Pengecualian dipercepat dari 12 bulan menjadi 6 bulan. Apabila Rawat Inap atau Tindakan Bedah untuk penyakit-penyakit tersebut terjadi pada bulan kepesertaan ke-7 hingga ke-12, Prudential Syariah akan membayarkan sebagian klaim, yaitu 25% pada bulan ke-7 hingga ke-11, dan 100% pada bulan ke-12. Dengan ketentuan ini, Anda dapat memperoleh akses perlindungan lebih cepat dibandingkan sebelumnya.

Ilustrasi skema Masa Tunggu setelah dilakukan perubahan atas POJK 36 Tahun 2025 dapat dilihat pada gambar berikut:

Penyakit Tertentu pada masing-masing produk Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan dapat berbeda.

Sebagai contoh, untuk Nasabah PRUWell Medical Syariah, Penyakit Tertentu yang dimaksud meliputi:

1. Semua jenis hernia
2. Semua jenis tumor jinak, benjolan, kista pembesaran (hyperplasia atau hypertrophy))
3. Tuberkulosis
4. Wasir
5. Penyakit pada tonsil atau adenoid yang kronis dan/atau yang memerlukan pembedahan
6. Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung, atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus
7. Penyakit kelenjar gondok (tiroid)
8. Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo–ooforektomi)
9. Penyakit tekanan darah tinggi
10. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular)
11. Fistula ani
12. Batu pada sistem saluran empedu
13. Batu pada ginjal, saluran kemih, atau kandung kemih
14. Katarak
15. Tukak pada lambung atau usus dua belas jari
16. Semua jenis kelainan sistem reproduksi
17. Diskus Intervertebrata yang menonjol
18. Penyakit Kencing Manis

Untuk daftar Penyakit Tertentu yang berlaku pada produk lainnya, mohon mengacu pada Ketentuan Khusus Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan yang tercantum pada Polis yang berlaku.

Kabar baiknya, perubahan ini tidak memengaruhi ketentuan tersebut pada Polis Anda. Beberapa ketentuan tetap berlaku seperti sebelumnya, yaitu Masa Tunggu 30 hari untuk penyakit pada umumnya, 90 hari untuk kanker, dan 12 bulan untuk Santunan HIV/AIDS (jika ada) sesuai ketentuan Polis Asuransi Kesehatan dan/atau Asuransi Tambahan Kesehatan. Perawatan akibat Kecelakaan dan Keadaan Kahar tetap tidak dikenakan Masa Tunggu.

Terdapat penambahan definisi dan penjelasan pada Polis terkait BPJS Kesehatan, Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ), dan Keadaan Kahar.

Penyesuaian ini tidak mengubah Kontribusi, mekanisme pengajuan maupun penerbitan Polis, serta layanan Polis yang telah Anda miliki. Sebagaimana ketentuan yang berlaku, Kontribusi maupun Biaya Asuransi tetap dapat ditinjau secara berkala dengan mempertimbangkan berbagai faktor, termasuk inflasi medis.

Perubahan POJK 36 Tahun 2025 akan berlaku efektif pada 1 Desember 2026 bagi Polis/Asuransi Tambahan Kesehatan yang terdampak. Informasi resmi mengenai perubahan akan disampaikan kepada Anda melalui endorsemen Polis yang akan dikirimkan pada 1 Oktober 2026.

Prudential Syariah akan menyampaikan informasi resmi terkait perubahan pada Polis Anda melalui endorsemen Polis. Selain itu, Anda juga dapat memperoleh penjelasan lebih lanjut melalui Mitra Bisnis Agency/Tenaga Pemasar Bancassurance Prudential Syariah.

Anda juga dapat menghubungi Mitra Bisnis Agency/Tenaga Pemasar Bancassurance Prudential Syariah, SahabatPRU https://wa.me/6281190000779, Customer Line 1500577 atau email customer.idn@prudentialsyariah.co.id jika terdapat pertanyaan lebih lanjut terkait POJK 36 Tahun 2025 ini.