E-Claim

Ketentuan e-claim

 Berikut ini adalah beberapa ketentuan yang wajib dipenuhi dalam melakukan klaim dengan metode reimbursement yang diajukan secara elektronik (e-claim) melalui aplikasi PULSE dan PRUForce.

 

 Minor Claim
1. 
Manfaat Rawat Inap

  • Berlaku untuk manfaat PRUHospital & Surgical Syariah, PRUSolusi Sehat Syariah, PRUSolusi Sehat Plus Pro Syariah, PRUPrime Healthcare Syariah, dan PRUPrime Healthcare Plus Pro Syariah beserta variannya
  • Maksimal biaya rawat inap yang diajukan sebesar Rp10 Juta (sepuluh juta rupiah) per setiap pengajuan;
  • Khusus untuk nasabah dengan riwayat rawat inap karena penyakit infeksi maksimal 2 (dua) kali perawatan selama 1 (satu) tahun terakhir (dihitung dari tanggal perawatan yang diajukan saat ini) dan tidak berlaku untuk rawat inap karena penyakit infeksi setiap tahun dalam kurun waktu maksimal 3 (tiga) tahun berturut-turut;

 

2. Manfaat Rawat Jalan Sebelum dan/atau Sesudah Rawat Inap (Pre and/or Post hospitalization)

  • Berlaku untuk manfaat PRUHospital & Surgical Syariah, PRUSolusi Sehat Syariah, PRUSolusi Sehat Plus Pro Syariah, PRUPrime Healthcare Syariah, dan PRUPrime Healthcare Plus Pro Syariah beserta variannya;

  • Klaim biaya rawat inapnya sudah dibayarkan, baik secara reimbursement maupun non-tunai (cashless);
  • Rawat jalan sebelum dan/atau sesudah rawat inap dilakukan di Rumah Sakit/Klinik yang sama dengan rawat inapnya. Bila dilakukan di Rumah Sakit/Klinik yang berbeda, tetapi berkonsultasi dengan Dokter yang sama dengan Dokter yang merawat saat Rawat Inap;
  • Maksimal biaya rawat jalan sebesar Rp3 Juta (tiga juta rupiah) per setiap pengajuan

3. Manfaat santunan harian Rawat Inap

  • Memiliki manfaat PRUHospital & Surgical Syariah  (beserta variannya), manfaat PRUPrime Healthcare (beserta variannya)  dan Polis PRUSolusi Sehat Syariah (beserta variannya);
  • Klaim biaya rawat inap dari manfaat PRUHospital & Surgical Syariah  (beserta variannya), PRUPrime Healthcare Syariah  (beserta variannya) dan  PRUSolusi Sehat Syariah   (beserta variannya) sudah dibayarkan baik secara reimbursement maupun non-tunai (cashless);
  • Maksimal lama rawat inap/ length of stay (LOS) selama 7 hari;
  • Kategori PRUmed Syariah (beserta variannya):
    • Manfaat PRUmed Syariah  maksimal 5 (lima) unit, maksimal biaya Rp1,9 Juta (satu juta sembilan ratus ribu rupiah) per rawat inap.
    • Manfaat PRUmed Syariah  maksimal 10 (sepuluh) unit, maksimal biaya Rp3,8 Juta (tiga juta delapan ratus ribu rupiah) per rawat inap.
    • Manfaat PRUmed Syariah  maksimal 25 (dua puluh lima) unit, maksimal biaya Rp9,5 Juta (sembilan juta lima ratus ribu rupiah) per rawat inap.

4. Manfaat Rawat Jalan Darurat Kecelakaan

  • Maksimal biaya rawat jalan darurat kecelakaan sebesar Rp3 Juta (tiga juta rupiah).
  • Berlaku untuk PRUSolusi Sehat Syariah, PRUSolusi Sehat Plus Pro Syariah, PRUPrime Healthcare Syariah, dan PRUPrime Healthcare Plus Pro Syariah beserta variannya
  • Manfaat Rawat Jalan Darurat Kecelakaan sudah dibayarkan baik secara reimbursement maupun non-tunai (cashless);
  • Maksimal biaya rawat jalan lanjutan darurat kecelakaan sebesar Rp3 Juta (tiga juta rupiah) per setiap pengajuan Klaim.

 

5. Manfaat Rawat Jalan Darurat Lanjutan Kecelakaan

  • Berlaku untuk manfaat PRUPrime Healthcare plus Syariah (beserta variannya) dan PRUSolusi Sehat Syariah  (beserta variannya);  
  • Manfaat Rawat Jalan Darurat Kecelakaan sudah dibayarkan baik secara reimbursement maupun non-tunai (cashless);
  • Maksimal biaya rawat jalan lanjutan darurat kecelakaan sebesar Rp3 Juta (tiga juta rupiah) per setiap pengajuan Klaim.

 

6. Manfaat Rawat Jalan Sebelum dan/atau Setelah Tindakan Bedah Rawat Jalan

  • Berlaku untuk PRUSolusi Sehat Syariah, PRUSolusi Sehat Plus Pro Syariah, PRUPrime Healthcare Syariah, dan PRUPrime Healthcare Plus Pro Syariah beserta variannya;
  • Manfaat Tindakan Bedah Rawat Jalan sudah dibayarkan baik secara reimbursement maupun non-tunai (cashless);
  • Maksimal biaya rawat jalan bedah sebesar Rp3 Juta (tiga juta rupiah) per setiap pengajuan Klaim.

 

Apabila dalam proses analisa klaim ternyata diperlukan dokumen asli maka dokumen asli tersebut akan tetap dimintakan dan proses klaim akan dilanjutkan setelah dokumen asli diterima oleh Prudential Syariah;

Dokumen asli tetap harus disimpan oleh Peserta minimal selama 6 (enam) bulan dan Prudential Syariah sewaktu-waktu dapat meminta Peserta untuk mengirimkan dokumen asli tersebut, bila diperlukan. Ketentuan ini akan di review secara berkala dan sewaktu-waktu dapat mengalami perubahan dengan pemberitahuan sebelumnya. Ketentuan klaim lainnya sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.

Jika pengajuan e-claim tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas, Departemen Klaim akan menginformasikan kepada Peserta melalui surat yang akan dikirimkan ke alamat surat-menyurat Pemegang Polis dan kepada Tenaga Pemasar melalui PRUForce dan proses klaim akan dilanjutkan setelah dokumen asli diterima Prudental Syariah melalui loket DMC.

 

 

 

 

 

Major Claim

 

e-claim melalui PULSE telah dibuka untuk pengajuan klaim Kondisi Kritis, klaim Kondisi Kritis pada Anak, klaim Kecelakaan, klaim Cacat Total dan Tetap.

Berikut ini adalah beberapa ketentuan yang wajib dipenuhi dalam melakukan pengajuan e-claim:

 

  1. Usia polis di atas dua tahun terhitung dari tanggal Polis terbit/pemulihan /perubahan major, mana yang paling terakhir.
  2. Batasan Santunan Asuransi yang dapat diajukan:

No.

Jenis Klaim*

(kecuali klaim meninggal)

Nominal

1.

Santunan Asuransi

  • Klaim Kondisi Kritis
  • Klaim Kondisi Kritis pada Anak
  • Klaim Kecelakaan
  • Klaim Cacat Total dan Tetap

 

≤Rp100.000.000,00

2.

Pembebasan Kontribusi

  • Klaim waiver
  • Klaim payor

 

Kontribusi ≤Rp500.000,00/bulan

3.

Santunan Asuransi bulanan

  • Klaim Crisis Income
  • Klaim Edu Protection

 

≤Rp500.000,00/bulan

*PRUCerah masih belum dapat diajukan secara elektronik melalui PULSE, termasuk produk baru lainnya yang akan ditentukan lebih lanjut

 

  1. Jika klaim membutuhkan Buku Polis asli, tetap dapat diajukan melalui e-claim, namun Buku Polis asli dikirimkan melalui loket DMC.
  2. Jika nasabah memiliki beberapa produk namun salah satu produk tidak termasuk dalam tabel no 2 di atas, maka pengajuan klaim belum dapat diajukan melalui e-claim. Pengajuan klaim tetap dikirimkan ke loket DMC.
  3. Ketentuan klaim lainnya sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.

 

 

Dokumen asli tetap harus disimpan oleh Nasabah selama minimal 6 (enam) bulan dan Prudential Syariah sewaktu-waktu dapat meminta Nasabah untuk mengirimkan dokumen asli tersebut, bila diperlukan. Ketentuan ini akan di ditinjau ulang secara berkala dan sewaktu-waktu dapat mengalami perubahan dengan pemberitahuan sebelumnya.

 

Jika pengajuan e-claim tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas, Departemen Klaim akan menginformasikan kepada Nasabah melalui surat yang akan dikirimkan ke alamat surat-menyurat Pemegang Polis dan kepada Tenaga Pemasar melalui PRUForce dan proses klaim akan dilanjutkan setelah dokumen asli diterima Prudental Syariah melalui loket DMC.