Daftar Formulir Layanan Peserta

Formulir klaim dan aplikasi lainnya yang sering digunakan

Pembayaran & Premi/Kontribusi

Untuk kemudahan transaksi, silakan unduh formulir berdasarkan jenis transaksi yang diperlukan.

  • Formulir Pengembalian atau Pengalihan Premi atau Kontribusi
  • Formulir Perubahan Metode Pembayaran Menjadi Auto Debit Kartu Kredit + SKPKK
  • Formulir Perubahan Metode Pembayaran Menjadi Auto Debit Rekening Bank + SKPR Tipe A
  • Formulir Perubahan Metode Pembayaran Menjadi Auto Debit Rekening Bank + SKPR Tipe B
  • Formulir Premi atau Kontribusi Dibayar di Muka (Form_PTDA)
  • Formulir Perubahan Metode Pembayaran Kontribusi Menjadi Autodebit Rekening Bank Syariah + SKPRBS
Pelayanan polis

Untuk kemudahan transaksi, silakan unduh formulir berdasarkan jenis transaksi yang diperlukan.

  • Formulir Withdrawal Bancassurance
  • Formulir Withdrawal Badan Usaha
  • Formulir Withdrawal Individu
  • Formulir Perubahan Pemegang Polis Perorangan
  • Formulir Perubahan Pemegang Polis Badan Usaha
Klaim

Untuk kemudahan transaksi, silakan unduh formulir berdasarkan jenis transaksi yang diperlukan.

  • Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap, Hospital Cash Plan, Hospital in Save, PRUHospital Care, PRUHospital and Surgical
  • Surat Keterangan Dokter Hospitalization
  • Formulir Klaim Meninggal Polis Konvensional
  • Formulir Klaim Meninggal Polis Syariah
  • Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal
  • Kuesioner Meninggal
  • Ikrar Wakaf Asuransi Jiwa
  • Formulir Klaim Penyakit Kritis
  • Formulir Klaim Penyakit Kritis Anak